2023年,周口市醫(yī)療保障局大膽探索創(chuàng)新、先行先試、著力攻堅,探索出“4234”工作機制、“三統(tǒng)三保”工作機制及智能場景監(jiān)控應用體系,實現(xiàn)了全市6505個村衛(wèi)生室醫(yī)保刷卡全覆蓋,破解了基層醫(yī)保服務管理難題,有力推動了全市醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展,促進了基層醫(yī)保服務工作提質增效。
一、改革創(chuàng)新背景
自醫(yī)保部門組建以來,醫(yī)保經(jīng)辦服務只有國家、省、市、縣四級,鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))無專門醫(yī)保機構,群眾須到縣(市、區(qū))才能辦理醫(yī)保業(yè)務。群眾得了常見病、多發(fā)病,主要在家門口看病就醫(yī),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室發(fā)揮了“主力軍”作用。自2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保全面取消個人賬戶、實行門診統(tǒng)籌以來,村衛(wèi)生室一直存在無法使用門診統(tǒng)籌、使用門診統(tǒng)籌不積極、藥品管理混亂的問題。其主要原因,一是基本藥物品規(guī)相對較少,藥品配置不足。二是村醫(yī)使用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一配置藥品不能根據(jù)市場調整價格,藥品拆分售賣不方便。三是村醫(yī)用藥治療不規(guī)范,害怕被處罰,不愿使用門診統(tǒng)籌。以上原因導致村醫(yī)不愿使用門診統(tǒng)籌,藥品管理無序,價格不透明。同時,由于村衛(wèi)生室點多面廣、村醫(yī)法治觀念不足、縣鄉(xiāng)監(jiān)管力量覆蓋不全等原因,在全面推開門診統(tǒng)籌政策后,如何確保基金使用安全成為醫(yī)保部門新的課題。
2020年2月,《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出:“構建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系,大力推進服務下沉,實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。加強醫(yī)療保障公共管理服務能力配置,建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制?!?021年3月,《中共河南省委河南省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》強調:“推進服務下沉,鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)要明確承辦醫(yī)療保障管理服務的工作機構,村(社區(qū))要結合實際配備相應數(shù)量的專(兼)職工作人員,解決‘最后一公里’服務難題,實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。”2022年3月,省醫(yī)保局印發(fā)《推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理試點和經(jīng)辦服務下沉專項工作方案》要求,“推進經(jīng)辦服務下沉。深化醫(yī)保領域‘放管服’改革, 推進醫(yī)保經(jīng)辦機構端口前置、關口前移、服務下沉,堅決打通經(jīng)辦服務 ‘最后一公里’ ,到2022年底前,指導各省轄市、濟源示范區(qū)醫(yī)療保障部門實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)覆蓋率30%以上,村(社區(qū))覆蓋率20%以上,建立‘有服務機構、有工作制度、有工作人員、有經(jīng)辦窗口、有系統(tǒng)設備、有統(tǒng)一標識、有事項清單’的醫(yī)保服務體系。”周口市委、市政府站位全局,決定率先建成農業(yè)強市,市委書記張建慧多次暗訪調研,強調要實現(xiàn)村衛(wèi)生室醫(yī)??ㄊ褂萌采w,多舉措打通醫(yī)療服務“最后一公里”。周口市醫(yī)保局堅決貫徹落實國家、省、市安排部署,大膽創(chuàng)新、著力攻堅,著力提高鄉(xiāng)村兩級醫(yī)保經(jīng)辦服務能力,扎實推進城鄉(xiāng)居民參保征繳擴面工作,鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果,逐步完善基層醫(yī)保服務體系,探索出具有周口特色的醫(yī)保模式。
二、主要做法
1.站位全局,服務中心,確保村衛(wèi)生室醫(yī)保刷卡全覆蓋
周口市醫(yī)保局高度重視村衛(wèi)生室使用醫(yī)??üぷ?,聚焦“方便群眾就醫(yī)看病,實現(xiàn)群眾在家門口能刷醫(yī)??ā蹦繕巳蝿?,多次研究部署,出臺經(jīng)辦服務下沉、醫(yī)保待遇享受、加強政策宣傳等措施。結合國家醫(yī)保信息平臺上線工作,積極與衛(wèi)生健康部門對接,實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)保網(wǎng)絡與衛(wèi)生健康VPN系統(tǒng)有效對接,逐步推進醫(yī)保信息系統(tǒng)專網(wǎng)建設,暢通醫(yī)保報銷信息渠道,做好實現(xiàn)村村能刷醫(yī)保卡的基礎工作。為推動工作落實,該局采取領導班子成員分片包干方式,組成專項督導組,持續(xù)開展督導調研,多次印發(fā)督導工作通報,通報各縣(市、區(qū))工作進展及典型經(jīng)驗做法,形成“比、學、趕、超”的工作氛圍。
2.大膽探索,積極嘗試,醫(yī)保服務實現(xiàn)多點突破
在實現(xiàn)醫(yī)保信息村村暢通、門診統(tǒng)籌村村能結算的基礎上,周口市醫(yī)保局圍繞做實服務、加強管理等開展一系列探索。探索開展經(jīng)辦服務下沉,完善經(jīng)辦服務。結合國家、省醫(yī)保局經(jīng)辦服務下沉指導意見,推動醫(yī)保經(jīng)辦服務下沉至鄉(xiāng)、村兩級,探索在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室設立醫(yī)保服務中心(站),由鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構承辦醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務。探索村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌用藥規(guī)范化管理。著力破解村衛(wèi)生室藥品少、村醫(yī)自行采購藥品管理混亂和群眾不能在村衛(wèi)生室享受集采藥品紅利等問題,探索村衛(wèi)生室藥品統(tǒng)一由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采購、村醫(yī)根據(jù)使用習慣上報藥品品種、逐級匯總采購等措施,進一步規(guī)范藥品使用。探索實行智能化基金監(jiān)管模式。充分利用國家醫(yī)保信息平臺監(jiān)管子系統(tǒng),推廣醫(yī)保智能場景監(jiān)控應用體系,在醫(yī)患無感知、不增加其額外負擔的前提下,發(fā)揮數(shù)字化優(yōu)勢,進行智能監(jiān)管,有效解決門診統(tǒng)籌使用不規(guī)范和違規(guī)違法套取醫(yī)?;鸬膯栴}。
3.認真總結,提煉特色,三項工作機制亮點突出
在前期大量實踐探索的基礎上,經(jīng)過認真總結經(jīng)驗做法,持續(xù)鞏固完善工作成果,形成了“4234”工作機制、“三統(tǒng)三?!惫ぷ鳈C制及智能場景監(jiān)控應用體系。
“4234”工作機制。“4234”工作機制即明確4項工作目標,打造2個工作陣地,建立3個檔案,公示4項內容。4項工作目標即全民參保應保盡保、門診重癥慢性病卡應辦盡辦、醫(yī)保待遇應享盡享、醫(yī)?;菝裾邞M知。2個工作陣地即依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室,建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務中心和村醫(yī)保工作站。建立3個檔案即建立居民參保檔案、慢性病管理和醫(yī)療救助待遇落實檔案。公示4項內容即公示居民參保情況、慢病卡辦享情況、醫(yī)療救助待遇享受情況和醫(yī)?;菝裾摺"?7(未完待續(xù))