2023年08月25日
——淮陽區(qū)醫(yī)保智能場景監(jiān)控建設紀實
市醫(yī)保局黨組書記、局長梁曉莉帶領班子成員到大連鄉(xiāng)周莊村衛(wèi)生室調研
市醫(yī)保局班子成員帶領相關業(yè)務科室人員深入大連鄉(xiāng)衛(wèi)生院調研督導
市醫(yī)保局班子成員深入葛店鄉(xiāng)代集村衛(wèi)生室督導檢查醫(yī)保服務工作
前來就醫(yī)的病人在患者通道排隊等待檢查
刷臉及醫(yī)保電子憑證結算方便患者快捷就醫(yī)
醫(yī)務人員通過實時遠程查床系統(tǒng)核對住院病人信息
工作人員通過周口市醫(yī)療保障服務熱線0394-12393解答并辦理群眾提出的醫(yī)保問題
記者 徐啟峰 王吉城 通訊員 徐順利/文
淮陽古稱陳州，包公放糧的傳說就發(fā)生在這里。鐵面無私的北宋名臣包拯，憑一腔正氣、三口銅鍘，不畏權貴，為民伸冤，秉公放出“救命糧”，救生民于瀕危，千古傳誦。
新的歷史時期，淮陽區(qū)醫(yī)療保障局以高度的政治責任感和使命感，積極推進醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)建設，把監(jiān)督視角伸向全區(qū)25家公立醫(yī)療機構、996家村衛(wèi)生室，全天候、無死角審視醫(yī)療行為，形成強大震懾，精準打擊醫(yī)?；鹛字y象，織密醫(yī)?；鸬摹鞍踩W(wǎng)”，守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，亦是功德無量。
他們的事跡沒有那么轟轟烈烈，但是收到的成效令人刮目相看：醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)今年3月份上線以來，全區(qū)醫(yī)保基金支出由3月份的6937萬元，逐步下降至7月份的5195萬元；人均住院費由3月份的9000多元下降至如今的6500多元。
醫(yī)?；鹬С?、群眾看病費用實現(xiàn)“雙降”，淮陽區(qū)醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)顯示出“大神通”，有力守護人民群眾健康“幸福線”，為清廉醫(yī)院建設和清廉醫(yī)保建設注入新能量，也為全市范圍內推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革積累下豐富經(jīng)驗。
勢在必行 ——我國全面鋪展醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)建設
長久以來，“兩定”機構（定點醫(yī)院、定點藥店）醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在點多線長面廣、監(jiān)管力量不足、取證困難等問題，造成騙保套支行為屢禁不止，醫(yī)保基金大量流失。這種現(xiàn)象全國普遍存在，成為醫(yī)保基金監(jiān)管難以消除的痛。
飛速發(fā)展的大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供了新思路、新手段。2020年，國務院辦公廳發(fā)布《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，指出醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，要求加快推進醫(yī)保標準化和信息化建設，建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應用。加強對定點醫(yī)療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中、事后監(jiān)管。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術應用。加快建立省級乃至全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。
2022年年初，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關于進一步深化推進醫(yī)保信息化標準化工作的通知》，提出“以建設公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保為目標，統(tǒng)籌醫(yī)保信息化和標準化發(fā)展，全面深化醫(yī)保信息平臺應用，筑牢網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全防線，加快構建平臺運維管理體系，不斷提升醫(yī)保服務支撐能力”。
智能場景監(jiān)控是國家醫(yī)保信息平臺26個子系統(tǒng)之一，是實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)控由人工審核向智能監(jiān)管轉換的重要措施，可以實現(xiàn)實時視頻監(jiān)控，隨時調取各定點醫(yī)療機構住院、診療等場景，實時遠程查床等，可有效解決以往醫(yī)?；鸨O(jiān)管和稽核過程中諸如掛床住院、冒名就醫(yī)等痛點和難點問題。智能場景監(jiān)控系統(tǒng)是醫(yī)保信息平臺建設的重中之重，但是截至2022年年底，此系統(tǒng)僅在我省個別城市局部應用。淮陽區(qū)醫(yī)療保障局緊抓醫(yī)?；鸨O(jiān)管痛點，率先在全省大規(guī)模啟動智能場景監(jiān)控系統(tǒng)建設，把監(jiān)管視角先行伸向區(qū)內所有公立醫(yī)療機構，努力向參保群眾交上一份滿意的答卷，擰緊醫(yī)?；鸬摹鞍踩y”。
兵貴神速 ——淮陽區(qū)兩個月實現(xiàn)智能場景監(jiān)控上線
2022年11月8日，周口市醫(yī)療保障局召開國家醫(yī)保平臺信息化建設工作推進會，要求醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)在周口盡快落地，選定淮陽區(qū)為試點單位。
淮陽區(qū)醫(yī)療保障局領命即行，當日下午與醫(yī)療保障智能場景監(jiān)控系統(tǒng)中標公司智慧眼公司對接，邀請工程師介紹各個場景所需配置設備及其可實現(xiàn)功能。會后，他們旋即與工程師實地走訪、勘察幾家具有代表性的定點醫(yī)療機構。智慧眼公司初步對不同級別、不同類型的定點醫(yī)療機構做出智能場景監(jiān)控系統(tǒng)設備鋪設初步方案及預算。
淮陽區(qū)醫(yī)療保障局對此方案進行集中討論，認為可行。11月20日，淮陽區(qū)醫(yī)療保障局選擇一家三級定點醫(yī)療機構（有血透）、一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一家門診慢性病藥店及兩家村衛(wèi)生室作為試點先行鋪設醫(yī)療保障智能場景監(jiān)控系統(tǒng)設備，運用“視頻監(jiān)控+人臉識別”技術，對醫(yī)療過程中的關鍵環(huán)節(jié)以及定點醫(yī)療機構的主要出入口和重點區(qū)域，加入視頻監(jiān)控、人臉識別等智能化監(jiān)管手段，運用計算機視覺技術實現(xiàn)住院、購藥等醫(yī)療行為的真實性監(jiān)管，精準識別冒名就醫(yī)、掛床住院、虛假就醫(yī)、多卡集中購藥等社會熱點關注的騙保行為，形成事前預警、事中控制和事后追溯的全過程智能監(jiān)管。
2022年12月底，經(jīng)過前期試點、外出考察，淮陽區(qū)醫(yī)療保障局召開智能場景監(jiān)控系統(tǒng)安裝啟動會。2023年1月4日，淮陽區(qū)醫(yī)療保障局把全區(qū)分為3個片區(qū)，組織精干力量，同時在3個片區(qū)全面鋪開，進行設備安裝調試工作。
鋪設醫(yī)保專網(wǎng)，完成醫(yī)保經(jīng)辦機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)保三級骨干網(wǎng)絡，解決智能場景監(jiān)控設備必須連接醫(yī)保內網(wǎng)問題。
針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室數(shù)量多、IP地址數(shù)量缺口大問題，淮陽區(qū)醫(yī)療保障局積極與周口市醫(yī)療保障局、網(wǎng)絡運營商協(xié)商溝通合作，拿到了足量IP地址以備使用。
從定點醫(yī)療機構的立場進行深入剖析，加強溝通交流，利用以點帶面、典型帶動推進系統(tǒng)建設，比如周口市第一人民醫(yī)院帶動區(qū)直醫(yī)院，王店衛(wèi)生院帶動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，敦促“兩定”機構配合網(wǎng)絡搭建，主動接受監(jiān)管。
督促部分定點醫(yī)療機構按國家標準進行HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）改造。
逢山開路，遇水架橋，淮陽區(qū)醫(yī)療保障局步步為營，逐一解決智能場景監(jiān)控系統(tǒng)鋪設過程中出現(xiàn)的難題，短短兩個月時間，在系統(tǒng)覆蓋區(qū)內所有公立醫(yī)療機構（25家），實現(xiàn)智能場景監(jiān)控系統(tǒng)上線運行，隨后逐步延伸到村衛(wèi)生室。截至目前，全區(qū)996家村衛(wèi)生室及診所全部安裝醫(yī)保智能服務終端，應用實施工作正逐步開展。
“早一天建設使用，就能早一天堵住醫(yī)保基金支出的‘跑冒滴漏’。加快智能場景監(jiān)控盡快落地，是我局半年多來的中心工作、第一要務，我們必須快馬揚鞭、不負期待?！被搓枀^(qū)醫(yī)療保障局黨組書記、局長王偉說。
明察秋毫 ——“智慧眼”里違法違規(guī)醫(yī)療行為無處遁形
淮陽區(qū)醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)匯總、整理分析，對比大數(shù)據(jù)規(guī)則庫擬定預警規(guī)則，智能抓拍、分析、審核違規(guī)行為等技術手段，倒逼醫(yī)療機構加強行業(yè)自律，主動優(yōu)化出入院標準及診療、治療收費等醫(yī)療行為。智能場景監(jiān)控系統(tǒng)的落地應用，把事后稽核關口前移，深化了源頭治理，對醫(yī)療機構過度治療、虛假治療，分解住院、掛床住院，串換藥品、醫(yī)保卡套現(xiàn)、冒名就醫(yī)等違法違規(guī)行為有較大震懾作用，有效減少了醫(yī)?；饟p失。淮陽區(qū)智能場景監(jiān)控首先瞄準醫(yī)保套支重災區(qū)住院、透析、康復理療等重點場景。住院場景方面，3月份至7月份總下發(fā)任務數(shù)1386次，查床人次7673人，發(fā)現(xiàn)疑似掛床2877人次、分解住院112人次，淮陽區(qū)醫(yī)療保障局稽核中心正根據(jù)以上疑點數(shù)據(jù)，分批分類進行實地稽核，已稽核疑似掛床2355人次、分解住院79人次。全區(qū)25家開展醫(yī)保智能場景監(jiān)控醫(yī)療機構住院率平均下降15.40%，最高下降48.88%?？祻屠懑焾鼍?月份上線，全區(qū)康復理療人次環(huán)比3月份下降37.2%，支出費用環(huán)比3月份下降58.88%。血透場景5月份上線應用，部分醫(yī)院血透醫(yī)保支出環(huán)比4月份下降35%，效果十分明顯。
8月20日，淮陽區(qū)新站鎮(zhèn)腎衰患者雷某在家人陪同下來到淮陽區(qū)中醫(yī)院做血透治療。血透室AI攝像頭悄無聲息地記錄了他治療的全過程：進出醫(yī)院門、透析前后稱量體重，以及接受治療情況。
雷某的家人守在外面，欣慰地告訴記者：“以前沒有醫(yī)保時，他血透一次要花1000多元，現(xiàn)在每個月做13次血透，個人花費只需要200多元，感謝國家的醫(yī)保好政策?！?/p>
門診血液透析，國家醫(yī)保限額標準是7000元/月，每年補助8.4萬元。這對于很多患者來說是“雪中炭”、“及時雨”、困苦中的亮光；對于一些不法醫(yī)療機構來說，這是“唐僧肉”，想盡辦法也要剜下來一塊，虛假治療、冒名就醫(yī)等騙保行為禁而不止。智能場景監(jiān)控系統(tǒng)有效堵住了這個漏洞：患者人臉識別不通過，不被信息平臺認證，就無法進行醫(yī)保結算；治療時間不足，系統(tǒng)會自動預警，提示疑點；稱量體重是輔助手段，患者血透前后體重無變化，也是疑點。在“智慧眼”的監(jiān)督下，血透治療的違規(guī)行為難以遁形，費用自然就降了下來。
智能場景監(jiān)控系統(tǒng)推行以來，淮陽區(qū)醫(yī)?；鹬С龀手饾u下降趨勢：3月份支出6937萬元，4月份支出6542萬元，5月份支出5703萬元，6月份支出5211萬元，7月份支出5195萬元，醫(yī)保基金運行的壓力逐漸得到緩解。
人均住院費由3月份的9000多元降至如今的6500多元，控費效果明顯。很多患者及家屬明顯感覺到：醫(yī)院收費低了，項目沒那么花哨了。
斬斷貪婪之手，堵住“跑冒滴漏”，恢復公平正義，在與騙保、套保行為的斗爭中，淮陽區(qū)醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)揮著日益重要的作用。下一步淮陽區(qū)醫(yī)療保障局持續(xù)加強深化應用場景，將醫(yī)保智能場景監(jiān)控由目前的住院、透析、康復理療重點場景擴展到門診、檢驗等場景，加強監(jiān)控醫(yī)療流程中的各個環(huán)節(jié)，提升醫(yī)療安全與質量；加強與衛(wèi)健、公安、紀檢等部門的協(xié)同，形成工作合力，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?。
在淮陽區(qū)醫(yī)療保障局三級醫(yī)保網(wǎng)絡中，每家單位在顯著位置都掛有一塊標牌：中國醫(yī)保，一生守護。這是醫(yī)保人的莊重承諾?？萍假x能，他們守護的能力必將越來越強，把政策的甘霖灑向萬千病患家庭！
本版圖片由記者劉俊濤 梁照曾提供
